日前，《“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称“《规划》”)正式印发，新一轮医改以来，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，为全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标做出了积极贡献。未来，我国将继续发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
值得注意的是，这是我国医保领域首次编制专项五年规划，更是未来几年医保工作的重要纲领性文件。有业内人士表示，《规划》明确了“十四五”期间医保发展的重点任务，具有较大指导意义。
“十四五”医保任务单划定
《规划》涉及15个指标，包括参保覆盖率、基金安全、保障程序、精细管理和优质服务等多方面。具体来看，“十四五”期间，我国基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。收入规模与经济社会发展水平更加适应，支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应。
国家医疗保障局副局长施子海称，“十四五”期间，将继续发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障。
在施子海看来，虽然“十四五”较“十三五”参保率目标并没提高，但“十四五”时期将着重提高参保质量。一方面，通过全国统一的医疗保障信息平台的建立，实现全国参保信息互联互通，重复参保、漏保、断保将进一步减少。另一方面，完善参保政策，推动更多职工和城乡居民能在常住地、就业地参保；健全包括新就业形态从业人员在内的灵活就业人员参保方式。
对于保障程度，《规划》指出，医保基金支付比例将保持稳定，个人卫生支出占卫生总费用比例从“十三五”的27.7%降至27%。精细管理方面，实行DRG及单病种付费占全部住院费用的70%；公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品(不含中药饮片)金额占全部采购药品金额从目前的75%，提升至90%；公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材比例达80%。
同时，《规划》明确，到2025年各省(自治区、直辖市)国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上；国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。住院费用跨省结算率从“十三五”的50%以上，提升至70%以上。
根据《规划》，“十四五”期间，我国医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。展望2035年，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成。
多层次医疗保障制度体系将建立。《规划》表示，将鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，逐步将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。
值得一提的是，《规划》还在目录管理、支付管理等任务中提出了支持中医药发展的举措。国家医保局介绍，主要包括将符合条件的中药按规定纳入医保支付范围，支持符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围，探索符合中医药特点的医保支付方式，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品等。
重在保基本资金可持续
《规划》指出，坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。
“‘十四五’期间，进一步夯实医疗保障广度和深度是重点。”一位业内人士表示，在保障程度来看，无论是职工医保和居民医保住院费用的报销比例还是医疗救助的住院报销比例“十四五”都没有提高预期，个人自费比例预期也只是保持小幅微降，这与保基本方向是一致的。
根据国家医保局数据显示，“十三五”期间，有关部门通过加大财政投入、提高基本医疗保险报销比例、完善基本医保目录动态调整机制等措施，基本医疗保险五年累计支出8.7万亿元，我国个人卫生支出占卫生总费用比例已经从29.27%下降到27.7%，个人医疗负担明显下降。但“十四五”时期，该费用目标占比为27%，降幅较“十三五”有所收窄。
对此，国家医保局相关负责人坦言，考虑到未来五年经济发展的外部环境不确定性因素仍然较多，财政对医疗保障投入的增速很难维持过去的增速，按照积极稳妥、留有余地的原则，将目标确定为27%。
“‘十四五’医保运行压力难降。”前述业内人士坦言，“十四五”时期，我国60岁以上老龄人口将超过3亿人，社会进入中度老龄化阶段，劳动年龄人口减少，人口在职退休比将进一步降低。同时，我国常住人口城镇化率已达60%，“十四五”末期预计达到65%，人民群众对医疗保障范围和标准的要求不断提高。同时，疾病谱发生变化，传统传染病和新冠肺炎等新型传染病风险交织，医保基金支出刚需不断扩大，基金运行压力持续存在。
因此，保基本也是调整保障待遇水平基本出发点。《规划》指出，落实医疗保障待遇清单制度。建立健全医疗保障待遇清单制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范政策制定流程。坚持适度保障。根据经济发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊和住院待遇的统筹衔接。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和财政补助结构。
上述业内人士表示，坚持保基本，除了保障全国医保用药范围一致和确定医保待遇清单外，重点考虑提高门诊待遇水平。这在职工医保部分主要是推进门诊统筹，做好住院和门诊的统筹衔接，而居民医保则先从“两病”用药保障机制推进。不过他指出，居民医保缴费水平较低，提高门诊待遇需要量力而行。居民大病医保、职工大额医疗费用补助和医疗救助这三个部分未来将更多强调精准度，而不是广撒网式的补贴。
在医疗保障支付改革方面，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品(医用耗材)与医疗服务支付、地区内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制。在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。推进区域医保基金总额预算点数法改革。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。完善紧密型医疗联合体医保支付政策。
以生育医疗费用支付为例，国家医保局介绍，在继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障的同时，规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。
遏制药价虚高 新药好药更加可及
“十四五”时期，将完善药品和医用耗材集中带量采购改革。国家医保局介绍，将加大药品、医用耗材集中带量采购力度，推动集中带量采购成为主导模式，常态化、制度化开展药品国家集中带量采购，持续扩大高值医用耗材集中带量采购范围。
《规划》提出，规范地方开展集采，形成国家、省级、跨地区联盟采购相互配合、协同推进的工作格局。建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集中采购平台。到“十四五”末期，到2025年各省(自治区、直辖市)国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上，高值医用耗材品种达5个大类以上。
施子海表示，国家医疗保障局成立以来，连续三年调整医保药品目录，调整规则和指标体系在实践中进一步完善。“十四五”期间，将继续立足基金承受能力，适应基本医疗需求、临床技术进步需要，动态调整优化药品目录，及时将临床价值高、患者获益明显、经济评价优良的药品以及符合条件的中药纳入支付范围。
同时，自2018年以来已开展五批药品集采，覆盖218个品种，平均降价54%，节省费用超两千亿元，患者个人负担水平明显降低。首批高值医用耗材集采中选冠脉支架价格从均价1.3万元降至700元左右，平均降幅93%。近期实施的人工关节集中带量采购，髋关节和膝关节的平均价格也分别从3.5万元和3.2万元下降至7000元和5000元左右，平均降价82%。
“‘十四五’时期，进一步扩大药品和高值医用耗材集采范围，让参保群众用上更多新药好药。”施子海说。
对于医保药品目录方面，《规划》强调，确保到2022年实现全国基本医保用药范围基本统一。建立完善医保药品目录调整规则及指标体系，及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品按程序纳入药品支付范围，支持药品创新。建立健全医保药品支付标准，以谈判药品、集中带量采购药品和“两病”用药支付标准为切入，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接。建立医用耗材医保准入制度，制定医保医用耗材目录。探索制定医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。
