国家医保局等多部门:开展医保基金违法违规问题专项整治工作

经济观察网讯 4月16日,据国家医保局网站,国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委发布《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》。《方案》对此次专项整治工作的指导思想、工作重点、部门职责分工、工作举措、工作要求等都进行了明确,并重点强调以下内容。

坚持问题导向,突出整治重点。一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为,开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材,动态监测基金使用情况,重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,全面开展自查自纠。

坚持宽严相济,依法分类处置。对恶劣欺诈骗保犯罪行为,依法从严重处。对一般违法违规问题,以规范为主要目的,综合运用协议处理与行政处理,持续推进问题整改。国家医保局将制定有关领域问题清单,督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。

坚持守正创新,强化数据赋能。坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合。国家医保局将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用,筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题,实现精准打击。开展好医保反欺诈大数据监管应用试点工作,探索药品追溯码在医保基金监管中的应用,加快构建更多高效管用的大数据模型,推动大数据监管取得突破性进展。

坚持部门协同,发挥监管合力。在去年联合最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委开展整治基础上,邀请最高法加入专项整治,进一步加强行政执法与刑事司法的有机衔接。持续健全与公安、财政、卫健部门的数据共享、线索互移、联查联办机制,强化联合惩戒,推动行业治理。

坚持标本兼治,健全长效机制。国家医保局将筹备建立基金监管“方法库(经验库)”,总结提炼问题类型、作案手法、检查路径、大数据监管模型等,持续提升基金监管风险识别和查处能力。探索将专项整治工作与信用管理相结合,进一步强化定点医药机构自我管理主体责任,促进医药机构不断完善内部管理制度,自觉规范医药服务行为,合理有效使用医保基金,共同维护医保基金安全。

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